Sośnie dn.

WNIOSEK  O  WYDANIE  WYPISU  I  WYRYSU  Z  OBOWIĄZUJĄCEGO
MIEJSCOWEGO  PLANU ZAGOSPODAROWANIA  PRZESTRZENNEGO

Miejsce na pieczęć Urzędu
Urząd Gminy Sośnie
Ul. Wielkopolska 47
63-435 Sośnie
A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 	
	
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

W przypadku braku obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego:

WNOSZĘ  O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA*
potwierdzającego,  że  na  wskazanym  obszarze  brak  jest
miejscowego  planu  zagospodarowania  przestrzennego
(na podstawie art. 217 ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego )

D	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UZASADNIAJĄCE JEGO INTERES PRAWNY
W UZYSKANIU ZAŚWIADCZENIA (określenie celu, któremu ma służyć zaświadczenie)	
Numer działki ………………..
Miejscowość w jakiej działka jest położona ……………………………..

Zaświadczenie potrzebne w celu …………………………………………………………………………………………………..

E	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej w kasie Urzędu Urząd Gminy Sośnie  lub na rachunek bankowy Gminy BS w Dobrzycy                77 8409 0001 0100 0635 2000 0002	
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		wypis
(za każdy)	30 zł x  =  zł				
2.		wyrys
(za każdy)	20 zł x  =  zł				
3.		suma opłat
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł		
4.		zaświadczenie 
(za każde)	17 zł x  =  zł				
5.		pełnomocnictwo	17 zł x  =  zł			dopłata	zwrot	
6.		suma całkowita	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 77 8409 0001 0100 0635 2000 0002			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* 	Ilość	
1.		mapę obejmującą obszar objęty wnioskiem 		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy		
3.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		

*      niepotrzebne skreślić		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu 	

na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., RODO informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych jest Gmina Sośnie reprezentowana przez Wójta z siedzibą przy ul. Wielkopolskiej 47, 63-435 Sośnie
2) Administrator wyznaczył inspektora Ochrony Danych - Pani Kamila Garbacka. Kontakt w/s danych osobowych na adres Administratora lub e-mail: iod@sosnie.pl lub telefonicznie pod nr tel.: 62 739 39 32
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów prawa, tj.
- ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ,
- ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwum
4) Celem przetwarzania danych jest przeprowadzenie postępowania kończącego się wydaniem zaświadczenia o przeznaczeniu działki, w celach archiwalnych oraz ewentualnym dochodzeniu roszczeń.
5) W związku z przetwarzaniem danych przysługują Pani/Panu następujące uprawienia: prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych – np. jeśli są w nich błędy, prawo do ograniczenia przetwarzania danych – jeśli uzna Pan/Pani, że przetwarzamy dane niezgodne z prawem, lecz zachowujemy prawo do sprawdzenia tej zgodności, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych – wówczas jesteśmy zobowiązani wskazać na podstawy prawne Gminy do przetwarzania danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych w Warszawie) – w przypadku, gdy uważa Pan/Pani, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem lub celem ich zebrania.
6) Pani/Pana dane osobowe przekazywane mogą być organom publicznym w ramach ciążącego na Administratorze obowiązku prawnego oraz realizacji zadań w interesie publicznym lub podmiotom realizującym zadania związane z gospodarką odpadami (dające gwarancję bezpieczeństwa przetwarzania danych), z którymi zawarte są umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych.
7) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z wymogami przepisów archiwalnych, przez okres wskazany w Rzeczowym Wykazie Akt.
8) Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie obowiązujących przepisów ustawowych jest obowiązkowe w pozostałym zakresie jest dobrowolne.
9) Przetwarzanie Pani/Pana danych może odbywać się w sposób zautomatyzowany, ale nie wiąże się to ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, a w szczególności z profilowaniem