Sośnie, dn.

WNIOSEK  O  PRZENIESIENIE  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY
NA  RZECZ  INNEJ  OSOBY

Miejsce na pieczęć Urzędu

Urząd Gminy sośnie
Ul. Wielkopolska 47
63-435 Sośnie 

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail) 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 	
	
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym 

WNOSZĘ  O  PRZENIESIENIE  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY	
z dnia		nr		

C	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **	
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu	
	
Adres pocztowy inwestycji	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

D	DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY, NA RZECZ KTÓREJ DECYZJA ZOSTAŁA WYDANA	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (dodatkowo adres e-mail) 	

E	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej w kasie Urzędu Gmin y Sośnie lub na rachunek bankowy   BS Dobrzyca           77 8409 0001 0100 0635 2000 0002	
nie podlega	art. 2 ust. 1 pkt 2	budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia 
i budowle z nim związane)			
					
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
zwolnienie	załącznik cz. I pkt 53	ppkt 1	decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym ........			
						
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		przeniesienie warunków zabudowy	56 zł					
							
2.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
3.		suma opłat 
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr BS Dobrzyca 77 8409 0001 0100 0635 2000 0002			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		zgodę strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby		
2.		oświadczenie wnioskodawcy o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji		
3.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora		
4.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		
5.		w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego		

UWAGA:
Decyzja przenoszona jest "w całości". Stronami w postępowaniu o przeniesienie decyzji są jedynie wnioskodawca i strona, na rzecz której została wydana pierwotna decyzja.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., RODO informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych jest Gmina Sośnie reprezentowana przez Wójta z siedzibą przy ul. Wielkopolskiej 47, 63-435 Sośnie
2) Administrator wyznaczył inspektora Ochrony Danych - Pana Sławomira Dolatę. Kontakt w/s danych osobowych na adres Administratora lub e-mail: iod@sosnie.pl lub telefonicznie pod nr tel.: 62 739 39 11
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów prawa, tj.
- ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ,
- ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwum
4) Celem przetwarzania danych jest przeprowadzenie postępowania kończącego się przeniesieniem warunków zabudowy, w celach archiwalnych oraz ewentualnym dochodzeniu roszczeń.
5) W związku z przetwarzaniem danych przysługują Pani/Panu następujące uprawienia: prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych – np. jeśli są w nich błędy, prawo do ograniczenia przetwarzania danych – jeśli uzna Pan/Pani, że przetwarzamy dane niezgodne z prawem, lecz zachowujemy prawo do sprawdzenia tej zgodności, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych – wówczas jesteśmy zobowiązani wskazać na podstawy prawne Gminy do przetwarzania danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych w Warszawie) – w przypadku, gdy uważa Pan/Pani, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem lub celem ich zebrania.
6) Pani/Pana dane osobowe przekazywane mogą być organom publicznym w ramach ciążącego na Administratorze obowiązku prawnego oraz realizacji zadań w interesie publicznym lub podmiotom realizującym zadania związane z gospodarką odpadami (dające gwarancję bezpieczeństwa przetwarzania danych), z którymi zawarte są umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych.
7) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z wymogami przepisów archiwalnych, przez okres wskazany w Rzeczowym Wykazie Akt.
8) Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie obowiązujących przepisów ustawowych jest obowiązkowe w pozostałym zakresie jest dobrowolne.
9) Przetwarzanie Pani/Pana danych może odbywać się w sposób zautomatyzowany, ale nie wiąże się to ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, a w szczególności z profilowaniem.

*      niepotrzebne skreślić
**    w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy
       ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, 
       przez które inwestycja przebiega		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu