OŚWIADCZENIE
O  ZRZECZENIU  SIĘ  PRAWA  DO  ODWOŁANIA  OD  DECYZJI

							Sośnie, dnia ................................................

........................................................
(imię i nazwisko)
........................................................
(adres)
........................................................
........................................................
(dotyczy sprawy - znak sprawy)

Urząd Gminy Sośnie
Ul. Wielkopolska 47
63-435  Sośnie

Na podstawie art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego,
Ja, niżej podpisany ......................................................................................................................,
(imię i nazwisko)

oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji Wójta Gminy nr ......................
z dnia ............................................ ustalającej warunki zabudowy  dla inwestycji polegającej na ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

POUCZENIE:
-	zgodnie z art. 127a § 1 KPA w trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję;
-	zgodnie z art. 127a § 2 KPA, decyzja staje się ostateczna i prawomocna z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania;
-	zgodnie z art. 16 § 1 KPA, decyzje, od których nie służy odwołanie w administracyjnym toku instancji lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, są ostateczne. Uchylenie lub zmiana takich decyzji, stwierdzenie ich nieważności oraz wznowienie postępowania może nastąpić tylko w przypadkach przewidzianych w kodeksie lub ustawach szczególnych;
-	zgodnie z art. 16 § 3 KPA, decyzje ostateczne, których nie można zaskarżyć do sądu, są prawomocne.
Powyższe oznacza, iż decyzja podlega natychmiastowemu wykonaniu oraz brak jest możliwości złożenia odwołania do organu wyższego stopnia i zaskarżenia decyzji do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. 
Nie jest możliwe skuteczne cofnięcie oświadczenia o zrzeczeniu się praw do wniesienia odwołania. 

*      niepotrzebne skreślić		czytelny podpis osoby składającej oświadczenie	

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., RODO informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych jest Gmina Sośnie reprezentowana przez Wójta z siedzibą przy ul. Wielkopolskiej 47, 63-435 Sośnie
2) Administrator wyznaczył inspektora Ochrony Danych - Pana Sławomira Dolatę. Kontakt w/s danych osobowych na adres Administratora lub e-mail: iod@sosnie.pl lub telefonicznie pod nr tel.: 62 739 39 11
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów prawa, tj.
- ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ,
- ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwum
4) Celem przetwarzania danych jest przeprowadzenie postępowania kończącego się przeniesieniem warunków zabudowy, w celach archiwalnych oraz ewentualnym dochodzeniu roszczeń.
5) W związku z przetwarzaniem danych przysługują Pani/Panu następujące uprawienia: prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych – np. jeśli są w nich błędy, prawo do ograniczenia przetwarzania danych – jeśli uzna Pan/Pani, że przetwarzamy dane niezgodne z prawem, lecz zachowujemy prawo do sprawdzenia tej zgodności, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych – wówczas jesteśmy zobowiązani wskazać na podstawy prawne Gminy do przetwarzania danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych w Warszawie) – w przypadku, gdy uważa Pan/Pani, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem lub celem ich zebrania.
6) Pani/Pana dane osobowe przekazywane mogą być organom publicznym w ramach ciążącego na Administratorze obowiązku prawnego oraz realizacji zadań w interesie publicznym lub podmiotom realizującym zadania związane z gospodarką odpadami (dające gwarancję bezpieczeństwa przetwarzania danych), z którymi zawarte są umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych.
7) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z wymogami przepisów archiwalnych, przez okres wskazany w Rzeczowym Wykazie Akt.
8) Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie obowiązujących przepisów ustawowych jest obowiązkowe w pozostałym zakresie jest dobrowolne.
9) Przetwarzanie Pani/Pana danych może odbywać się w sposób zautomatyzowany, ale nie wiąże się to ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, a w szczególności z profilowaniem.