ࡱ> hjg].bjbj((08BeBe;      Db$?\2aaa[[[[[[[$q^'aB[E aaaaa[  [ggga:  [ga[gg>VZr!(XLz[\0?\JYHia.iaZZ\ia Zaagaaaaa[[vaaa?\aaaaiaaaaaaaaaa  : piecz WykonawcyZaBcznik nr 1 Budowa boiska wielofunkcyjnego w m. PawBw ......................................., ....................................... Miejsce dnia OZWIADCZENIE O SPEANIANIU WARUNKW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam/-y, |e posiadamy wiedz i do[wiadczenie, tj. w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wykonaBem/-li[my co najmniej jedn robot budowlan w zakresie budowy obiektu u|yteczno[ci publicznej o warto[ci min. 200.000 zB (sBownie: dwie[cie tysicy zBotych). O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam/y, |e nie podlegamy wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.). Informacja na temat innych podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje (JE{ELI DOTYCZY) O[wiadczam/y, |e w celu potwierdzenia warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie zdolno[ci technicznej lub zawodowej, powoBuj/my si/ nie powoBuj/my* si na zasoby innych podmiotw: ....................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Dane podmiotu, na zasoby ktrego powoBuje si Wykonawca i zakres dla wskazanego podmiotu) &(*FHJD F H T X d f ᆲtcRDRRh /*CJOJQJ^JaJ h /*h&UCJOJQJ^JaJ h /*h /*CJOJQJ^JaJ#hsBhsB5CJOJQJ^JaJ#h@h@5CJOJQJ^JaJ&h@h@5CJOJQJ\^JaJ#h /*h!5CJOJQJ^JaJ#h /*hN?5CJOJQJ^JaJ h /*h&UCJOJQJ^JaJh /*CJOJQJ^JaJ h /*h-CJOJQJ^JaJ(*HJF ~|tl|b dgd /*$a$gdsB$a$gd@$a$gd!ckd$$If<d t064<a $Ifgd&U $Ifgd&U f h j  4 6 8 d  8 : D V ˺tbbbbPPAPhg5CJOJQJ^JaJ#hJh-O5CJOJQJ^JaJ#hJhUo5CJOJQJ^JaJ#hJh}5CJOJQJ^JaJ#hJh&U5CJOJQJ^JaJ hJh}CJOJQJ^JaJ hJh&UCJOJQJ^JaJ h /*h}CJOJQJ^JaJ$h /*h&U0JCJOJQJ^JaJ h /*h-CJOJQJ^JaJ h /*h-CJOJQJ^JaJF h j 6  Z *Z\ $ ua$gd gdz$ u^a$gdz $ ua$gdz  & F ^gdzh^hgdz $ & F!a$gd  $ & F!a$gdL[ & F `gd?^gd /*   T X Z ~ ^$&(*T~̨ssssseWsWF h /*hL[CJOJQJ^JaJhKh7CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h /*hzCJOJQJ^JaJ#h /*h}5CJOJQJ^JaJ#h /*hz5CJOJQJ^JaJ#hJhL[5CJOJQJ^JaJ#hJh15CJOJQJ^JaJ#hJhUo5CJOJQJ^JaJ#hJhsB5CJOJQJ^JaJh@5CJOJQJ^JaJTXZ\~Zʹss^F/h /*hz6B*CJOJQJ]^JaJph)h /*6B*CJOJQJ]^JaJph!h /*6B*OJQJ]aJph'h /*hz6B*OJQJ]aJphh /*hzOJQJaJ'h /*hz5B*OJQJ\aJph!h /*hzB*OJQJaJph!h /*h B*OJQJaJph#h /*hz5CJOJQJ^JaJ#h /*h 5CJOJQJ^JaJ$8$$$B%D%Z%%%%%%&B&D&ű{{fQQ9/h /*h;5B*CJOJQJ\^JaJph)h /*h;B*CJOJQJ^JaJph)h /*h B*CJOJQJ^JaJph#h /*hz5CJOJQJ^JaJ%h /*hzB*OJPJQJaJph!h8I5B*OJQJ\aJph'h /*hz5B*OJQJ\aJphU'h /*h?5B*OJQJ\aJph'h /*hL[5B*OJQJ\aJph h /*hzCJOJQJ^JaJ%%%D&X&&&&''())*+,,(gd;(gd $ u^a$gd;$ uY^Y`a$gd;$a$gd; & F K^`Kgdzgdz$ u^a$gdzO[wiadczam, |e w stosunku do ww. podmiotu/w, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. Informacja o podwykonawcach (JE{ELI DOTYCZY) O[wiadczam/y |e przedmiot umowy zrealizujemy: a) sam/i, b) przy udziale podwykonawcw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (dane podmiotu, bdcego podwykonawc) & ................................................................................................................................................. (cz[ zadania, ktrego wykonanie Wykonawca zamierza powierzy Podwykonawcom) O[wiadczam, |e w stosunku do ww. podmiotu/w, bdcego/ych podwykonawc/ami, nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ............................................................................................................... Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy * niepotrzebne skre[li D&X&&&&&&&D'\'^'''''((()D))))ڼwcP:+h /*h;5B*CJOJQJ\aJph%h /*6B*CJOJQJ]aJph'h /*h;6B*OJQJ]aJphh /*h;OJQJaJh /*h;CJOJQJaJ+h /*h;6B*CJOJQJ]aJph%h /*h;B*CJOJQJaJphh /*B*CJOJQJaJphh /*B*OJQJaJph!h /*h;B*OJQJaJph'h /*h;5B*OJQJ\aJph)***+D+x++,,,,D---.f.h.j.l.n.p....°zzeeeM/h /*h;6B*CJOJQJ]^JaJph)h /*h B*CJOJQJ^JaJph)h /*h;B*CJOJQJ^JaJph#h /*B*CJOJQJ^JaJphh8I5CJOJQJ^JaJ#h /*h;5CJOJQJ^JaJ)h /*h;B*CJOJQJ^JaJph'h /*h;6B*OJQJ]aJph'h /*h;5B*OJQJ\aJph,,-f.h.j.l.n.....gd;$a$gd; $L(^La$gd /* $(a$gd; ... h /*h-CJOJQJ^JaJ h /*h;CJOJQJ^JaJ.:p;. A!"#n$8% $$If!vh#v:V < t06,5/ 4<w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH^^ Uo NagBwek 1$$d@&a$CJOJPJQJ^JaJ`A ` $Domy[lna czcionka akapitu, Znak ZnakPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy <o< -pdTCJ_HaJmHsHtHPoP -center$da$CJ_HaJmHsHtHVoV - tableCenter$da$CJ_HaJmHsHtHNo"N -right$da$CJ_HaJmHsHtHRo2R -justify$da$CJ_HaJmHsHtH$oA$ -bold5/S -0standard@:V04< dCJ_HaJmHsHtHfobf ; Standardowy.+*$,CJKHOJPJQJ^J_HmHnHsHtH>r> Uo dCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ; 8f D&).. F ,. 8@0(  B S  ?CD"%   = ""+C: = %p : = %P""+CTUiz|}= #i@.(@o5m)XT'R/_*Ȕ*RFl l~rE6kZQ>/R$(&>,<<"V&"^M*Jc >+Kz. =7@G/X7EtBD8vt?m:4lLKopP­°(r5Sn,[gmShC.Y&X*TF[­°d8XAhhKj9jR7v^qomts,$z|FX1Yz4nZ^`)^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`^`)^`^`)^`)^`.^`^`)^`)80^8`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)^`.^`^`)^`o(. ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`)^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^`)^`)hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`)^`.^`)^`^`)^`^`)^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`)^`^`)^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`.^`.^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`^`)^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^`)#*TF[pPKv^qC.YKz.k>+.Aho5mi/RM*(r5SdKj9jegmSYzXTNU /X7l~rmtsBD8_*,$z(&@"V&"##N;~/t}5x.#5Xxh 8I-O /*52Kh7@&U (YUoN?gKz?H-JsB1! ;e$Y}L[; = @CCC@;  $Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA. Arial NarrowC.,{ @Calibri Light?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qcJgKqgoSJ'  !n46 6  3qH $P-2!xx1G: wyboryaniawg#                           ! " Oh+'0h   $ 0 <HPX`wyboryNormalaniawg19Microsoft Office Word@`4<@ұ"@BNs$@! ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company6   Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F0E